Tema 1.365 do STJDano moral por recusa de cobertura de plano de saúde

Tese firmada

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Como citar: STJ, Tema 1.365 (Recursos Repetitivos)

Questão submetida a julgamento

Definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde.

Na prática: como os tribunais aplicam

2.957 acórdãos dos tribunais do país mencionam o Tema 1.365 na nossa base (ementas publicadas no Diário de Justiça Eletrônico Nacional e no STJ). Os mais recentes:

• STJ, AREsp 3025104, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, j. 22/06/2026

  DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. TAVI. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO. COBERTURA. RECUSA. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS NÃO PROVIDO. I. Razões de decidir 1. Para a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de custeio do implante da prótese via transcateter - TAVI, pelo fato de o referido procedimento estar incluso no rol da ANS. Precedentes. 2. O Tribunal de origem, ao determinar que o plano de saúde custeasse a cirurgia da contraparte descrita na inicial (implante do TAVI), conforme a prescrição médica apresentada, decidiu segundo o entendimento desta Corte Superior. 3. A Segunda Seção do STJ, na sistemática dos recursos repetitivos concluiu que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor" (Tema n. 1.365/STJ). 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 5. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. II. Dispositivo 6. Agravo nos próprios autos não provido.

  Publicação oficial

• STJ, AREsp 3117877, Rel. Min. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, j. 25/05/2026

  PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO ADMINISTRADO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA. SOLIDARIEDADE NA CADEIA DE FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DEFEITO DOS SERVIÇOS. ÓBICES DE ADMISSIBILIDADE (SÚMULAS N. 7/STJ, N. 282/STF E N. 283/STF). DANO MORAL. RECUSA/RESTRIÇÃO DE COBERTURA SEM URGÊNCIA. TEMA REPETITIVO N. 1.365/STJ. EXCLUSÃO. 1. Agravo em recurso especial interposto contra acórdão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, reconheceu falha na prestação de serviços, responsabilidade solidária da administradora com a operadora e fixou danos morais. 2. O objetivo recursal é decidir se: (i) a administradora é parte ilegítima; (ii) há inexistência de defeito dos serviços para exclusão de responsabilidade; (iii) os danos morais são devidos ou devem ser afastados ou reduzidos. 3. As teses de ilegitimidade passiva e de inexistência de defeito não são conhecidas, por demandarem revolvimento do conjunto fático-probatório e por ausência de prequestionamento específico dos arts. 485, VI, do Código de Processo Civil e 14, § 3º, II, do Código de Defesa do Consumidor, atraindo os óbices das Súmulas n. 7/STJ, n. 282/STF e n. 283/STF. 4. A simples recusa ou restrição de cobertura médico-assistencial, sem urgência e sem demonstração de alteração anímica relevante, não configura, por si, dano moral presumido; aplica-se a tese firmada no Tema n. 1.365/STJ, que exige comprovação de agravamento concreto. 5. Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de excluir a condenação por danos morais.

  Publicação oficial

• STJ, EDcl no AgInt no AREsp 2569664, Rel. Min. LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG), QUARTA TURMA, j. 24/08/2026

  DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC. INOVAÇÃO RECURSAL. MULTA DO ART. 1.026, § 2º, DO CPC NÃO APLICADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que, em agravo interno no agravo em recurso especial, reconsiderou decisão monocrática de inadmissão por intempestividade, reconheceu a tempestividade à luz do art. 1.003, § 6º, do CPC (Lei nº 14.939/2024), e, de plano, conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial com fundamento na Súmula 7/STJ quanto à revisão de condenação por dano moral. 2. Fato relevante. A Embargante alega omissão e contradição internas, sustenta distinção entre matéria fática e jurídica para afastar a Súmula 7/STJ, invoca o Tema 1.365/STJ e aponta omissão quanto aos arts. 186 e 927 do CC e art. 489, § 1º, IV, do CPC. 3. As decisões anteriores. O acórdão embargado explicitou que a alteração das conclusões sobre ato ilícito e danos morais exigiria revolvimento fático-probatório, aplicando a Súmula 7/STJ, e consignou a incidência do art. 1.003, § 6º, do CPC para aferição da tempestividade. II. Questão em discussão 4. Há três questões em discussão: (i) saber se o acórdão embargado incorreu em omissão, obscuridade, contradição ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se é possível suscitar, apenas em embargos de declaração no agravo interno, tese nova relativa ao Tema 1.365/STJ e dispositivos do CC e do CPC, sem prévia alegação oportuna; e (iii) saber se é cabível a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC em razão de suposto caráter protelatório dos aclaratórios. III. Razões de decidir 5. Inexistem os vícios do art. 1.022 do CPC. O acórdão embargado apresentou fundamentação suficiente quanto à aplicação da Súmula 7/STJ e à negativa de provimento ao apelo extremo, sendo desnecessária a análise exaustiva de todos os argumentos quando já formada motivação adequada. 6. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem à atribuição de efeitos infringentes, dada a natureza integrativa do recurso prevista no art. 1.022 do CPC. 7. A invocação do Tema 1.365/STJ e dos arts. 186 e 927 do CC e art. 489, § 1º, IV, do CPC, somente em sede de embargos de declaração no agravo interno, caracteriza inovação recursal, vedada pela jurisprudência do STJ. 8. A multa do art. 1.026, § 2º, do CPC não é aplicável no caso, por se tratar de primeiros embargos sem caráter manifestamente protelatório, com advertência quanto à possibilidade de incidência em reiteração com intuito infringente. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Embargos de declaração rejeitados, sem aplicação de multa do art. 1.026, § 2º, do CPC.

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• STJ, EDcl no REsp 2089149, Rel. Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, j. 22/06/2026

  EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM DANOS MORAIS. OMISSÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como finalidade o suprimento de omissões, o esclarecimento de dúvidas e contradições, bem como correção de erros materiais do julgado, se existentes tais vícios. 2. O acórdão embargado não enfrentou, de modo explícito, a tese invocada sobre a impossibilidade de presunção automática de dano moral em casos de recusa de cobertura, o que configura omissão a ser sanada. 3. Não há dano moral presumido pela recusa indevida de cobertura de plano de saúde sem elementos concretos de abalo relevante, conforme Tema 1.365/STJ. 4. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para afastar a condenação por dano moral.

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• STJ, AgInt no AREsp 3176698, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, j. 22/06/2026

  DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA LIBERAÇÃO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PARA PROCEDIMENTO URGENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO COMPROVADO. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. 1. A controvérsia consiste em definir se incide a Súmula n. 7/STJ, diante da alegação de que a matéria é exclusivamente jurídica, relacionada à regularidade da regulação assistencial adotada pela operadora de plano de saúde, bem como em verificar a existência de falha na prestação do serviço em razão da demora na liberação de materiais cirúrgicos para procedimento urgente, com consequente dever de indenizar por danos morais e alegado dissídio jurisprudencial sobre o tema, à luz dos arts. 186, 188 e 927 do Código Civil. 2. O Tribunal de origem concluiu que houve retardamento injustificado na liberação dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico urgente indicado à segurada, circunstância apta a caracterizar falha na prestação do serviço e ensejar o dever de indenizar. 3. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365/STJ, segundo o qual "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." 4. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem, a fim de afastar a falha na prestação do serviço e a configuração do dano moral, demandaria, necessariamente, o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido.

  Publicação oficial