Tema 1.295 do STJCobertura de terapia multidisciplinar pelo plano de saúde

Tese firmada

É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Como citar: STJ, Tema 1.295 (Recursos Repetitivos)

Questão submetida a julgamento

Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.

Na prática: como os tribunais aplicam

255 acórdãos dos tribunais do país mencionam o Tema 1.295 na nossa base (ementas publicadas no Diário de Justiça Eletrônico Nacional e no STJ). Os mais recentes:

• STJ, REsp 2153672, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, j. 11/03/2026

  RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que limitou a cobertura de s essões de terapia multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista a dezoito sessões anuais, com base no rol da ANS e no contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001. 4. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA, "mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso provido para excluir da condenação o limite de número de sessões. Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. ____________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1º, II e III; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, I e II; RN ANS n. 541/2022, RN ANS n. 424/2017, Lei n. 12.764/2012, art. 2º, III, Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; AgInt no AREsp n. 2.710.756/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025; AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024; AgInt no REsp n. 1.930.553/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024; AgInt no REsp n. 2.063.251/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024; AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023, STF, ADI n, 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025, DJe 2/12/2025.

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• STJ, REsp 2167050, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, j. 11/03/2026

  RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que negou provimento à apelação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001. 4. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA, "mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.). 5. O fundamento do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana não foi impugnado pela via do recurso extraordinário, razão pela qual incide a Súmula n. 126/STJ, quanto a esse ponto. 6. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido independente e suficiente para mantê-lo, no ponto controvertido, não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 6.1. O fundamento consumerista do acórdão recorrido não foi impugnado especificamente nas razões do recurso especial. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial não conhecido. Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. ____________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1º, II e III; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, I e II; RN ANS n. 541/2022, RN ANS n. 424/2017, Lei n. 12.764/2012, art. 2º, III, Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; AgInt no AREsp n. 2.710.756/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025; AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024; AgInt no REsp n. 1.930.553/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024; AgInt no REsp n. 2.063.251/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024; AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023, STF, ADI n, 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025, DJe 2/122025.

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• STJ, AgInt no AREsp 2931222, Rel. Min. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, j. 15/06/2026

  DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO QUE INADMITIU O RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno contra decisão monocrática que não conheceu do agravo em recurso especial, em demanda que discute obrigação de cobertura, por plano de saúde, de tratamentos prescritos ao beneficiário (psicologia neurocomportamental - métodos Floortime e At Ease -, psicomotricidade com abordagem aplicada à neurologia - método At Ease - e psicopedagogia neurológica com especialidade em terapia cognitiva). Pedido de provimento para destrancar o recurso especial. 2. A agravante alega inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 aos fatos pretéritos, sustenta a taxatividade do rol da ANS e afirma inexistência de necessidade de reexame de fatos e provas. O Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do agravo em recurso especial. O Tribunal de origem registrou o não enquadramento do caso no Tema Repetitivo 1.295. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se o agravo em recurso especial impugnou especificamente todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade, à luz do art. 932, III, do CPC, do art. 253, parágrafo único, I, do RISTJ e do art. 1.021, § 1º, do CPC, de modo a afastar a incidência da Súmula 182/STJ. III. Razões de decidir 4. O agravo interno é tempestivo, nos termos do art. 1.003, § 5º, do CPC. 5. O agravo em recurso especial não impugnou, de forma efetiva, concreta e pormenorizada, todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade, incidindo o princípio da dialeticidade e a Súmula 182/STJ. A decisão de inadmissibilidade possui dispositivo único, impondo à agravante o ônus de enfrentar todos os fundamentos impeditivos (art. 932, III, do CPC; art. 253, parágrafo único, I, do RISTJ; art. 1.021, § 1º, do CPC). 6. O não enquadramento do caso no Tema Repetitivo 1.295 é correto, pois o tema afetado limita-se à discussão sobre limitação quantitativa de sessões e consultas em terapias multidisciplinares, ao passo que a controvérsia dos autos versa sobre obrigação de cobertura de métodos terapêuticos específicos. 7. Há consonância do acórdão recorrido com a orientação desta Corte acerca da aplicabilidade imediata da Lei nº 14.454/2022 aos contratos de trato sucessivo em tratamentos continuados, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, sem demonstração de distinção apta a afastar o óbice. IV. Dispositivo 8. Agravo interno não provido.

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• STJ, AgInt nos EDcl na TutPrv no REsp 2040332, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. 12/08/2025

  AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA TUTELA PROVISÓRIA NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDO. DEMONSTRADOS O FUMUS BONI IURIS E O PERICULUM IN MORA. AFETAÇÃO DA MATÉRIA. TEMA 1295/STJ. SUSPENSÃO DO JULGAMENTO DO RECURSO ESPECIAL. 1. Excepcionalmente, é possível a atribuição de efeito suspensivo a recurso especial quando demonstrados o periculum in mora e o fumus boni juris. 2. Neste recurso, o periculum in mora é evidente porque a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), consoante prescrição médica, é prestação de caráter inadiável; por sua vez, o fumus boni iuris se revela a partir dos julgados da Terceira e Quarta Turmas do STJ, seguindo a orientação da Segunda Seção, no sentido de que "é abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção)" (AgInt no AgInt no REsp 1.991.503/SP, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024; AREsp n. 2.676.414/SP, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). 3. A questão de direito referente à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema 1.295); todavia, a Segunda Seção ressaltou, considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, não ser recomendável a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica. 4. Agravo interno não provido. Determinada a devolução dos autos ao Tribunal de origem, mantidos os efeitos da decisão que deferiu a tutela de urgência.

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• TJRN, Apelação Cível 0801515-70.2025.8.20.5129, Segunda Câmara Cível, j. 05/10/2026, DJEN 16/10/2026

  DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS RECURSAIS. APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA OPERADORA DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas pelo autor, menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), e por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, ressalvado o assistente terapêutico, limitar eventual reembolso à tabela do plano e condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. O autor pretende o custeio integral do tratamento realizado em clínica particular na ausência de rede credenciada apta, a majoração da indenização para R$ 10.000,00 e dos honorários advocatícios. A operadora pretende afastar a obrigação de cobertura, a condenação por danos morais e os ônus sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por deficiência de fundamentação; (ii) estabelecer se a operadora deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário com TEA e TDAH; (iii) determinar se, inexistente ou insuficiente prestador apto na rede credenciada, o reembolso das terapias realizadas fora da rede deve ser integral ou limitado à tabela do plano; (iv) definir se as circunstâncias concretas caracterizam dano moral e se o valor de R$ 5.000,00 deve ser mantido ou majorado; e (v) estabelecer a incidência de honorários advocatícios recursais em razão do desprovimento do recurso da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A sentença que examina expressamente a controvérsia relativa ao rol da ANS, à ADI nº 7.265/DF e à necessidade dos tratamentos prescritos apresenta fundamentação suficiente, não configurando violação aos arts. 489, § 1º, e 927 do CPC a mera discordância da parte com a conclusão adotada. 4. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. 5. O diagnóstico do beneficiário, a cobertura da enfermidade e a existência de prescrição médica para tratamento multidisciplinar justificam a obrigação da operadora de disponibilizar as terapias prescritas, observada a exclusão do assistente terapêutico mantida na sentença. 6. O Tema Repetitivo nº 1.295 do STJ considera abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA, e as normas da ANS asseguram aos pacientes com transtornos globais do desenvolvimento atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 7. A limitação do reembolso à tabela do plano mostra-se admissível quando o beneficiário opta por prestador não credenciado apesar da existência de atendimento adequado na rede, mas não se aplica quando a utilização de prestador particular decorre da inexistência ou insuficiência de profissional apto na rede conveniada. 8. A indisponibilidade ou insuficiência da rede credenciada para realizar o tratamento prescrito impõe o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede enquanto perdurar essa circunstância, pois a deficiência da rede assistencial não pode transferir ao beneficiário parcela do custo do tratamento. 9. A recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, conforme o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, mas a aflição e o sentimento de desamparo decorrentes da prestação insuficiente do tratamento de criança em desenvolvimento e da incerteza quanto à continuidade de sua evolução terapêutica configuram circunstâncias concretas que ultrapassam o mero dissabor. 10. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, consideradas as peculiaridades do caso e o caráter parcial do descumprimento, sem se mostrar irrisório ou excessivo. 11. O desprovimento integral da apelação da operadora autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Apelação do autor parcialmente provida. Apelação da operadora desprovida. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve disponibilizar o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário com TEA e TDAH quando coberta a enfermidade, observadas as limitações especificamente mantidas no julgamento. 2. A inexistência ou insuficiência de prestador apto na rede credenciada impõe o reembolso integral das despesas com o tratamento prescrito realizado fora da rede, enquanto perdurar essa circunstância. 3. A recusa ou prestação insuficiente de cobertura somente configura dano moral quando demonstradas circunstâncias concretas que ultrapassem o mero dissabor. 4. O desprovimento integral do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais na forma do art. 85, § 11, do CPC. ______________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, 489, § 1º, e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.295; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, REsp nº 2.254.518/SP, Quarta Turma; STF, ADI nº 7.265/DF

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